(Ne)pojištění PVZP – jak monopol vyrobil klienty s papírem, ale bez krytí

Když v srpnu 2021 vstoupila v účinnost novela zákona o pobytu cizinců (zákon č. 274/2021 Sb.), dostala Pojišťovna VZP, a.s. výhradní právo nabízet cizincům komplexní zdravotní pojištění. Argument zastánců tohoto řešení byl jednoduchý: konečně budou pojištěni všichni a lékaři konečně dostanou za svou práci zaplaceno.

Interní produktové metodiky PVZP z téže doby ukazují něco jiného. Ne v mezerách mezi řádky, ale v přímém textu, který dostávali zprostředkovatelé jako závazný postup.

Monopol pojišťovny PVZP: jeden dodavatel, dva různé produkty

Od 2. srpna 2021 mohl komplexní zdravotní pojištění podle zákona o pobytu cizinců sjednat jen jeden subjekt na trhu. „Jeden subjekt" ale neznamenalo „jeden produkt". PVZP nabízela minimálně dvě varianty:

KZPC EXCLUSIVE (KZPCE) – podle metodiky PM/12/2018 obsahuje úhradu zdravotních služeb, jejichž výčet je shodný s veřejným zdravotním pojištěním. Zásadní věta zní: „Pojistné plnění se vztahuje i na onemocnění vzniklé před počátkem pojištění."

KZPC PLUS (KZPCP) – podle metodiky PM/03/2017 jde o pojištění „v rozsahu obdobném veřejnému zdravotnímu pojištění, avšak s výlukami, které jsou uvedeny v pojistných podmínkách".

Obě metodiky nabyly účinnosti shodně 15. září 2021, tedy měsíc po startu monopolu. Obě splňovaly zákonný požadavek. Pro klienta to ale byly dva zcela odlišné světy – a o tom, do kterého se dostane, nerozhodovala jeho volba, ale jeho zdravotní minulost.

Zdravotní dotazník rozhoduje o tom, jaké pojištění PVZP klient dostane

Prvním dokumentem při sjednávání je zdravotní dotazník. Metodika je nekompromisní: vyplňuje a podepisuje ho vždy pojišťovaná osoba a je nezbytnou součástí sjednávacího procesu. Formulář to opakuje i klientovi: bez vyplnění a podpisu dotazníku nelze pojištění sjednat.

Osm otázek pokrývá prakticky celou zdravotní historii – aktuální potíže a plánovaná vyšetření, diagnostikovaná onemocnění a vrozené vady, pravidelně užívané léky, hospitalizace a operace za poslední 3 roky, trvalé následky úrazu, infekční onemocnění, závislosti a profesionální sport.

Odpovědi vyhodnocuje informační systém automaticky. A tady se cesty obou produktů rozcházejí.

Co dělá pojišťovna PVZP, když klient přizná nemoc

U KZPCE systém podle metodiky (čl. 3, odst. 8.1) sdělí, že pro sjednání je nutné zaslat dotazník na posouzení. Klient dokládá lékařská vyšetření, může být vyžádána i vstupní lékařská prohlídka. Po posouzení už nelze upravovat kalkulaci – nabídka úpisu pak platí 30 dní. U limitů 4,5 a 6,5 mil. Kč od vstupního věku 45 let je vstupní lékařská prohlídka povinná vždy.

Výsledkem je individuálně stanovená cena a několikadenní zdržení. Ani jedno není pro člověka, který si potřebuje vyřídit pobyt, atraktivní.

U KZPCP je postup jiný – a mnohem výmluvnější.

„Upozorněte klienta na nedostatečný rozsah" – pojištění PVZP černé na bílém

Metodika PM/03/2017, čl. 3, odst. 8.1, popisuje, co systém zobrazí zprostředkovateli, když klient v dotazníku odpoví kladně na cokoli kromě otázky na profesionální sport. Text říká, že pro daného klienta není na základě vyplnění zdravotního dotazníku produkt vhodný, a instruuje zprostředkovatele, aby nabídl KZPCE.

Následuje věta, která shrnuje celý problém:

Metodika dodává, že tato informace se automaticky propíše do záznamu z jednání.

Přečtěme si to ještě jednou. Pojišťovna, která má ze zákona jako jediná pojišťovat cizince, ve svém závazném interním předpisu:

1. konstatuje, že produkt pro tohoto klienta není vhodný,

2. počítá s tím, že smlouva přesto vznikne,

3. rozsah krytí označuje slovy „nedostatečný rozsah",

4. a řeší to tím, že se upozornění zaprotokoluje.

To není únik ani interpretace kritika. To je vlastní slovník pojišťovny, platný v den, kdy monopol běžel.

Tři skupiny klientů pojišťovny PVZP

Z uvedeného postupu vyplývají tři kategorie pojištěných:

1. EXCLUSIVE za standardní cenu. Klient, který v dotazníku neuvedl nic. Krytí odpovídá veřejnému zdravotnímu pojištění, včetně onemocnění vzniklých před počátkem pojištění.

2. EXCLUSIVE po individuálním posouzení. Klient, který něco uvedl, doložil dokumentaci, počkal si a zaplatil individuálně stanovené pojistné. Krytí plné.

3. PLUS s výlukami. Klient, který něco uvedl a zvolil rychlejší a levnější cestu. Formálně pojištěný podle zákona. Fakticky bez krytí právě těch rizik, kvůli kterým se do této skupiny vůbec dostal.

Skupina 2 je z povahy věci malá – vyšší cena a zdlouhavá procedura ji přirozeně vyprazdňují ve prospěch skupiny 3. Přesný podíl skupiny 3 na celkovém počtu pojištěných zná pouze PVZP; jde o údaj, který lze zjistit a který by měl být veřejný.

A právě skupina 3 boří tezi „PVZP pojistí všechny". Ano, pojistila. Otázka ale nikdy nezněla, kolik lidí má papír. Otázka zněla, kolik lidí má krytí, když onemocní. Papír má i člověk, jehož smlouva má – slovy metodiky – nedostatečný rozsah.

Proč to nepomohlo ani lékařům

Druhý argument pro monopol zněl: lékař konečně dostane zaplaceno.

Jenže z průkazu pojištěného, který klient přinese do ordinace, není rozsah výluk seznatelný. Lékař vidí, že člověk je pojištěn u PVZP. Nevidí, jestli se pojištění vztahuje na to, co právě řeší. Zjistí to až ve chvíli, kdy je péče poskytnutá a přijde odmítnutí úhrady.

Riziko se nezrušilo. Přesunulo se z okamžiku sjednávání do okamžiku léčby – a z pojišťovny na poskytovatele zdravotních služeb a na pacienta.

Co z toho plyne

Nešlo o selhání jednotlivce ani o špatně vyplněný formulář. Šlo o navržený proces, popsaný v předpisu závazném pro zaměstnance PVZP i pro pojišťovací zprostředkovatele.

Zákon požadoval, aby cizinec měl komplexní zdravotní pojištění. Nepožadoval, aby to pojištění pokrývalo jeho skutečné zdravotní potřeby. Monopolní pojistitel tuto mezeru nezaplnil – postavil na ní produktovou nabídku.

Kdyby v té době existovala konkurence, klient odmítnutý u jednoho pojistitele by mohl zkusit jiného. V roce 2021 tuto možnost neměl. Volba byla: zaplatit víc a počkat, nebo podepsat smlouvu, o které mu zprostředkovatel musel podle metodiky sám říct, že nestačí.

Výhradní postavení PVZP bylo zákonem nastaveno na pět let, tedy do srpna 2026. Novela z roku 2023 (účinná od 20. září 2023) je ukončila předčasně a trh znovu otevřela. Zkušenost z let 2021–2023 ale stojí za to připomínat pokaždé, když se objeví návrh problém pojištění cizinců vyřešit tím, že se svěří jedinému subjektu.

Zdroje

Produktová metodika Pojišťovny VZP, a.s. PM032017 „Sjednávání pojištění – Komplexní zdravo

Download PM032017 „SJEDNÁVÁNÍ POJIŠTĚNÍ – KOMPLEXNÍ ZDRAVO • 486KB

Produktová metodika Pojišťovny VZP, a.s. PM122018 „Sjednávání pojištění – Komplexní zdravo

Download PM122018 „SJEDNÁVÁNÍ POJIŠTĚNÍ – KOMPLEXNÍ ZDRAVO • 530KB

Zdravotní dotazník pro pojištěného KZPCE (KZPC ZDOT).pdf

Download PDF • 596KB

Zákon č. 274/2021 Sb., kterým se mění zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2021-274